Les phlebites
Présentation des phlebites par le Docteur Sébastien Nativelle. Médecin spécialiste en médecine esthétique et vasculaire à Lisieux et Deauville.
Les THROMBOSES VEINEUSES ou « PHLEBITES »
Une thrombose correspond à l’obstruction d’un vaisseau sanguin (artère ou veine) par un caillot de sang.
La « phlébite » ou thrombose veineuse se localise dans une veine.
EPIDÉMIOLOGIE
Les thromboses (« phlébites ») et l’embolie pulmonaire :
La maladie thrombo-embolique veineuse (thromboses et embolies pulmonaires) est une pathologie fréquente estimée à environ 120 000 cas par an en France et serait responsable de 5000 à 10 000 décès. Le taux de mortalité lié à la maladie thrombo-embolique veineuse à 30 jours est évaluée à 10% après une embolie pulmonaire et 5% après thrombose veineuse profonde. On estime qu’entre 2 et 3% de la population française présenteront un accident thrombo-embolique veineux au cours de leur existence.
Il existe 2 types de thrombose veineuse : superficielle et profonde
Qu’est-ce qu’une thrombose veineuse superficielle ou phlébite superficielle ?
Définition
Une thrombose veineuse superficielle (phlébite superficielle ou « paraphlébite ») est un caillot sanguin qui se forme et se développe au sein d’une ou plusieurs veines du réseau veineux superficiel, le plus fréquemment au niveau des membres inférieurs, au niveau d’une veine saphène.
La symptomatologie est assez typique et se manifeste le plus fréquemment par une douleur majorée à la palpation en regard d’un cordon inflammatoire rouge, chaud et dur. Ce cordon suit le trajet d’une veine connue comme variqueuse (varice) ou au contraire saine.
Les principales causes de thrombose veineuse superficielle sont :
- Les varices : les thromboses sur varices surviennent spontanément ou font suite à un facteur déclenchant (déambulation limitée suite à une intervention chirurgicale, traumatisme local, long voyage en voiture ou avion, alitement prolongé, plâtre ou attelle, grossesse et post partum, contraception oestro-progestative…).
- Les troubles de la coagulation : thrombophilie (trouble de la coagulation génétique ou acquis), connectivite ou vascularite (maladie inflammatoire chronique), cancer (trouble de la coagulation acquis ou faisant suite à la compression mécanique ou à l’envahissement de la paroi veineuse). Si le phlébologue s’oriente vers ce type de pathologie ou en l’absence de facteur déclenchant identifié, un bilan complémentaire pourra vous être prescrit.
- Les traumatismes locaux ou la présence de matériel dans une veine (prise de sang, cathéter veineux laissé en place quelques jours, etc.)
Les complications :
Les thromboses veineuses superficielles se compliquent dans 10 à 15 % des cas en thrombose veineuse profonde et dans 4 % des cas en embolie pulmonaire.
Le principal risque que présente la thrombose veineuse superficielle est l’embolie pulmonaire (obstruction des artères pulmonaires par un caillot sanguin). Cette complication peut survenir si le caillot entier ou un fragment migre du réseau superficiel vers le réseau profond pour atteindre le cœur et les artères pulmonaires. Ce risque est plus important si cette thrombose superficielle est compliquée d’une extension au réseau profond (thrombose ou « phlébite » profonde).
La prise en charge des thromboses veineuses superficielles :
La prise en charge des thromboses superficielles est généralement ambulatoire (à domicile). Il est recommandé de poursuivre une déambulation normale. Anciennement, il était préconisé de rester alité en cas de thrombose, mais il a été prouvé que cette attitude pouvait favoriser l’extension et les complications des thromboses récentes.
Le traitement anticoagulant : ce traitement va permettre de dissoudre progressivement le caillot et de rapidement soulager les douleurs par son effet anti inflammatoire. La dose et la durée du traitement seront adaptées à chaque situation.
La compression élastique de classe III : elle est indispensable dans la prise en charge de toute thrombose veineuse par son effet antalgique et en limitant les risques d’extension du caillot.
Les traitements symptomatiques à visée antalgique : le glaçage local, des pansements alcoolisés, un gel anti-inflammatoire local non stéroïdien. Ces mesures peuvent être prescrites dans la phase précoce de la phlébite superficielle afin d’aider à soulager les signes d’inflammation locale.
Les thrombectomies : cette technique permet d’évacuer une partie du caillot par voie transcutanée en pratiquant soit des ponctions à l’aiguille soit une petite incision au scalpel. Cela permet de rapidement soulager les douleurs.
Rechercher la cause de la thrombose veineuse superficielle : selon que la veine soit variqueuse ou non, le bilan étiologique sera différent.
Qu’est-ce qu’une phlébite profonde ou thrombose veineuse profonde ?
Définition
Une thrombose veineuse profonde ou « phlébite » profonde est un caillot sanguin qui se forme et se développe au sein d’une ou plusieurs veines du réseau veineux profond, le plus fréquemment au niveau des membres inférieurs.
Quels sont les symptômes de la thrombose veineuse profonde ?
Le tableau clinique d’une thrombose veineuse profonde est variable et parfois trompeur. Les symptômes les plus fréquemment rencontrés au niveau des membres inférieurs sont les suivants : douleur, œdème (gonflement), pesanteur, lourdeur, ou encore tension dans une jambe. D’autres signes moins fréquents peuvent être révélateurs : fébricule (fièvre peu élevée à 38-38,5°C), dilatation de veines superficielles non variqueuses, etc.
Un des signes précédents associé à une douleur thoracique, une dyspnée (essoufflement), ou un malaise doivent faire évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire. C’est alors une urgence vitale nécessitant une prise en charge hospitalière immédiate.
Quelles sont les causes des thromboses veineuses profondes ?
* Facteurs déclenchants
* Transitoires
- Alitement ou déambulation (marche) limitée suite à une hospitalisation, une chirurgie (fréquemment les chirurgies orthopédiques), un traumatisme (entorse, fracture, claquage musculaire, plâtre), une grossesse et la période du post-partum (suites de couche), un long trajet (voiture ou avion), etc.
- Les traitements hormonaux (femme) : les pilules (contraception oestro-progestatives) notamment lorsqu’elles sont associées au tabac, les hormonothérapies utilisées dans le cancer du sein, etc.
- L’obésité est actuellement un facteur débattu.
* Permanents
- Les troubles de coagulation constitutionnels (génétiques) ou acquis,
- Les syndromes inflammatoires chroniques et les cancers,
- Les antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse (phlébite ou embolie pulmonaire),
- Les connectivites et autres maladie inflammatoires chroniques,
- Le syndrome de Cockett (anomalie anatomique par compression de la veine iliaque commune gauche entre l’artère iliaque commune droite en avant et le rachis lombaire (colonne vertébrale) en arrière),
- Certaines maladies cardio-vasculaires, l’âge et ses comorbidités, etc.
Quelles sont les complications possibles ?
Complications aigues
La principale complication et de loin la plus dangereuse pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient est l’embolie pulmonaire. Elle est liée à la migration de tout ou d’une partie du/des caillots vers le cœur. Cette complication se manifeste généralement par une dyspnée (essoufflement), une douleur thoracique et selon la gravité un malaise. Le risque vital est alors engagé et nécessite une prise en charge adaptée. Le taux de mortalité lié à la maladie thrombo-embolique veineuse à 30 jours.
Le risque décès à 30 jours est évalué à 10% après une embolie pulmonaire et à 5% après thrombose veineuse profonde.
Complications à long terme
Le syndrome post-thrombotique est la conséquence du dommage engendré par la phlébite sur les segments veineux touchés. Il est à l’origine d’une insuffisance veineuse profonde chronique source : d’œdème chronique, de douleurs/lourdeurs chroniques de la jambe, de crampes, de démangeaisons (prurit), de troubles trophiques (souffrance cutanée) : dermite ocre (coloration brunâtre de la peau), hypodermite scléreuse (inflammation cutanée évoluant vers une rétraction scléreuse de la peau), eczéma variqueux, ou ulcère.
Quels sont les traitements de la thrombose veineuse profonde ?
La prise en charge des thromboses veineuses profondes est le plus souvent ambulatoire, c’est à dire à domicile avec poursuite d’une déambulation (marche) normale. Anciennement, il était préconisé de rester alité en cas de thrombose, mais il a été prouvé que cette attitude pouvait favoriser l’extension et les complications des thromboses récentes.
- Le traitement anticoagulant : Ce traitement va stopper l’extension du caillot et induire sa dissolution progressive. Il soulage aussi rapidement les douleurs par son effet anti-inflammatoire. Il existe différents traitements anticoagulants administrables par voie orale ou par voie injectable.
- La compression élastique de classe III est indispensable dans la prise en charge de toute thrombose veineuse profonde et doit être portée au quotidien (sauf la nuit) pendant au moins 6 mois à 1 an voire à vie. Elle a prouvé son efficacité par son effet antalgique, et permet de lutter contre l’œdème en favorisant le retour veineux dans la phase aigüe. Son port permet également de limiter le risque de récidive et de complications post-thrombotiques à distance.
- Le respect des règles hygiéno-diététiques
- Rechercher et traiter la cause (voir supra) de la thrombose veineuse profonde.